PORTALNTT.COM, ATAMBUA – BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara program Jaminan Kesehatan Nasional – Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) terus mendorong fasilitas kesehatan yang telah bekerja sama untuk terus meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan kesehatan yang baik bagi peserta. Hal ini dilakukan untuk memberikan pelayanan yang bermutu, berdasarkan keamanan, kenyamanan dengan memperhatikan bahwa kesehatan adalah kebutuhan dasar manusia, termasuk dalam hal akses pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk seluruh peserta JKN-KIS.
Dalam penyelenggaraan Program JKN-KIS ditemukan berbagai permasalahan termasuk salah satunya potensi kecurangan (Fraud) yang dapat menimbulkan kerugian bagi Dana Jaminan Sosial, sehingga perlu dilakukan upaya pencegahan seperti audit atas klaim yang telah diajukan oleh Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) agar dalam pelaksanaan program JKN-KIS dapat berjalan dengan efektif dan efisien.
Hal ini dilakukan dalam rangka tercapainya penyelenggaraan program JKN-KIS yang cost effective, rasional dan sesuai dengan kebutuhan peserta.
“Hari ini kami mengundang Pihak dari RSUD Mgr. Gabriel Manek, SVD untuk dilakukan audit administrasi klaim, di mana kami melakukan crosscheck kembali terhadap administrasi klaim dari rumah sakit, seperti masa berlaku Surat Ijin Praktik (SIP) dokter, tanggal pembuatan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan ada tidaknya indikasi fragmentasi atau memecah episode perawatan,” ujar Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan BPJS Kesehatan Cabang Atambua Widya Waskito, Senin (29/06).
Lebih lanjut, Widya menyampaikan konsep pelaksanaan audit klaim meliputi proses persiapan data klaim, audit, tindak lanjut sampai dengan pelaporan hasil audit. Terdapat beberapa faktor yang melatarbelakangi munculnya inisiasi audit klaim seperti ketidaksesuaian verifikasi administrasi dan/atau verifikasi pelayanan, ketidaksesuaian manfaat yang diterima peserta hasil konfirmasi, keluhan peserta, dan analisis data utilization review.
“Hasilnya jika ditemukan ketidaksesuaian antara jumlah klaim yang ditagihkan dan jumlah klaim yang dibayarkan, maka akan dilakukan kompensasi apakah kelebihan bayar atau kekurangan bayar,” tambah Widya.
Pada kesempatan yang sama, Direktur RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD, dr. Bathseba Elen Corputty, MARS yang menyambut baik audit administrasi klaim yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Cabang Atambua. Ia mengatakan pihaknya akan siap mendukung serta berharap kedepannya semua pihak lebih teliti agar tidak terjadi kejadian seperti yang telah disampaikan.
“Kegiatan ini sangat baik, karena dengan adanya kegiatan audit administrasi klaim ini. Kami dari pihak rumah sakit juga mengetahui apa saja kekurangan dalam pengajuan klaim dan semoga kedepannya semua pihak lebih teliti lagi agar kejadian yang sama tidak terulang lagi,” tutup Elen. (PN)
